Aanvraagformulier voor de schone buurtpas

Voortgang

33%

Gegevens aanvrager

Let op: velden met een * zijn verplicht

Voornaam *

Achternaam *

Tussenvoegsel(s)

Postcode *

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

E-mailadres *

Zwerfafval

In welke omgeving gaat u zwerfafval opruimen? *

Geef aan in welke buurt of straat dit is.

Hoe vaak gaat u gemiddeld zwerfafval opruimen? *

Met wie gaat u zwerfafval opruimen? *

Alleen

Met anderen (bijvoorbeeld met uw buren of een vereniging), namelijk

Met wie gaat u zwerfafval opruimen?

Waar staat de dichtstbijzijnde ondergrondse container waar u vooral gebruik van gaat maken (indien bekend)?

Proclaimer: Om uw verzoek in behandeling te nemen is het nodig dat de gemeente uw persoonsgegevens vastlegt. Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens, gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens heeft verstrekt en bewaren uw gegevens niet langer dan nodig of wettelijk geregeld is.