Aanmeldformulier voor pluim van de maand

Voortgang

33%

Pluim van de maand

Let op: velden met een * zijn verplicht

De volgende organisatie of vrijwilligersinitiatief wil ik nomineren voor de pluim van de maand.

Naam organisatie/vrijwilligersinitiatief *

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

E-mailadres

Reden waarom *

Naam *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

E-mailadres *